休業損害証明書について

勤務先に記入してもらう

休業損害証明書は、会社員・公務員・パート・アルバイトなど給与所得者が、休業損害計算の資料となる事故前の給与額や事故後の休業日数などを勤務先に証明してもらう書類です。

勤務先に証明してもらうのですから、被害者が自分で記入するわけにはいかず、勤務先に記入してもらう必要があります。

勤務先から受け取ったら、事故前の源泉徴収票等とともに加害者側の保険会社に示して休業損害の賠償を請求し、裁判になれば証拠として活用します。

休業損害証明書の一般的な体裁として、上の方に事故前年の源泉徴収票を添付する箇所や、被害者の職種・役職、氏名、採用日を記入する枠があります。

（源泉徴収票がない場合は、賃金台帳の写し、雇用契約書、所得証明書等を提出します）

そして、1～6の番号が付いた欄があり、それら6項目が休業損害計算の資料となります。
その内容は以下のようになっています。

　（遅刻・早退した日を含む）　

以下の日数または回数。

　（1枚につき3か月分）
カレンダー形式で以下の印を記入。

　〇＝欠勤
　　　（半日欠勤は斜線を付加）
　◎＝有給休暇
　　　（半日有給休暇は斜線を付加）
　△＝時間有給休暇・遅刻・早退
　　　（時間を裏面に記載）
　●＝使途を限定した休暇
　　　（傷病・忌引等）
　✕＝勤務先の所定休日

　無印＝出勤した日

　（有給休暇を除く）
以下から選択。

　ア　全額支給した。
　イ　全額支給しなかった。
　ウ　一部支給または減額した。
　　　その額と計算根拠（式）を記入。

　（賞与は除く）
各月の支給金額、稼働日数、締切日など。

休業補償給付、傷病手当金について以下から選択。

　ア　受けた（名称・電話番号も記入）
　イ　手続中
　ウ　受けない

さらにその下に、勤務先の名称、代表者名、捺印などの欄があります。

休業損害証明書のイメージ

休業損害証明書の裏面は、以下を記入するようになっています。